Докладная записка Отдела сельской сети Наркомздрава СССР наркому здравоохранения СССР «О состоянии сельской лечебной сети по СССР». 22 ноября 1937 г.

№ 365

Народному Комиссару здравоохранения Союза ССР Начальнику Лечуправления т. Колесникову С.А.

Вводная часть

Развитие лечебной помощи на селе на протяжении ряда лет шло особыми путями по сравнению с городами. Сельское здравоохранение после Октябрьской революции двигалось быстро вперед: этому способствовал экономический и культурный подъем села, успешное развитие социалистических форм хозяйства (колхозы, совхозы) на основе правильной генеральной линии нашего Ленинско — Сталинского ЦК и вождя т. Сталина.

Успехи сельского здравоохранения могли быть более эффективными, если бы в органах здравоохранения не орудовали враги народа, которые на протяжении ряда лет вредительски создавали разрыв между здравоохранением города и села, ставя своей основной целью подрыв мощи колхозов и совхозов. Врагам народа на этом участке работы удалось много навредить, и как результат этого, состояние сельской лечебной сети по Союзу, постановка и организация медицинской помощи сельскому населению находится в запущенном состоянии с большим разрывом в показателях медобслуживания города и села.

Приводимые ниже данные с цифрами и показателями наглядно характеризуют такое положение с сельской сетью и настоятельно требуют от нового руководства НКЗ СССР крутого поворота всей политики и практики работы органов здравоохранения к резкому улучшению медицинской помощи на селе и особенно по совхозам.

Специальная часть

Лечебно-профилактическая сеть в сельских местностях СССР по данным отчетов союзных наркоматов здравоохранения на 1 января 1937 г. состояла из 11 487 участковых врачебных амбулаторий, 14 484 фельдшерско-акушерских пунктов, 5529 сельских больниц на 128 410 коек, 1444 консультаций ОММ, 16 511 коек в колхозных родильных домах, 1042 акушерских пунктов, трахоматозных пунктов — врачебных 159 и 3064 сестринских, 1683 врачебных и фельдшерских малярийных станций и пунктов и 63 туб. и венпунктов. Данная медицинская сеть ни количественно, ни качественно не удовлетворяет растущей потребности на основную и специализированную медпомощь со стороны сельского населения нашего Союза и резко отстает по количеству и квалификации от медпомощи в городах.

Амбулаторная сельская сеть в среднем по Союзу составляет 1 амбулаторию на 10,2 тыс. населения при среднем радиусе обслуживания амбулатории в 24 км, а по ряду союзных республик этот показатель значительно ниже среднего: по Туркменской ССР на 1 амбулаторию приходится 23 тыс. населения; Казахской ССР — 17,5 тыс. при среднем радиусе по Туркменской ССР и по Казахской ССР в 55 км; по РСФСР (за счет ее окраин) — 27,5 км; Киргизской ССР — 27,5 км. Эти показатели еще выше для сельских больниц, где среднее число сельского населения по Союзу на 1 больницу равняется 21,1 тыс. при среднем радиусе обслуживания в 35 км. Точно так же по ряду союзных республик эти показатели еще выше средних по Союзу: по Туркменской ССР — 60,2 тыс. населения на одну больницу; по БССР — 44,5 тыс.; Армянской ССР — 38,6 тыс. Соответственно этому и радиус обслуживания больницы по этим республикам превышает средний радиус по Союзу.

Недостаточность охвата медицинской сетью сельского населения по Союзу в целом и, в частности, по отдельным союзным республикам и отдаленность ее от населения дает и низкие показатели обеспеченности медпомощью (амбулаторной и стационарной) сельского населения по сравнению с обеспеченностью населения городов и промышленных центров. Так, показатель обеспеченности сельского населения коечной помощью в сельских больницах на 1 января 1937 г. равняется 1,1 койки на 1 тыс. сельского населения, в то время как этот же показатель по городской сети по Союзу составлял 5,85 коек на 1 тыс. населения, а за вычетом числа коек, использованных сельским населением в городах — 4,68. Использование сельским населением городских коек составляет 0,51 койки на 1 тыс. сельского населения. Что же касается данных по отдельным союзным республикам, то показатель обеспеченности коечной помощью по ряду республик снижается до 0,36 койки на 1 тыс. сельского населения по Туркменской ССР, до 0,44 койки по Армянской ССР, 0,64 — по БССР. И только по РСФСР и УССР этот показатель составляет 1,15 койки и 1,11 койки на 1 тыс. сельского населения.

В соответствии с низкими показателями сети низок также и показатель амбулаторного обслуживания. Так, число посещений на 1 тыс. сельского населения во врачебные амбулатории и фельдшерские пункты на селе приходилось 1636 посещений, причем 936 посещений из них были у среднего персонала и только 700 врачебных. По городам и промцентрам число амбулаторных посещений на 1 тыс. городского населения приходилось 6 тыс. и сверх того 260 посещений на 1 тыс. сельского населения было сделано в городах сельским населением. Этот средний по Союзу показатель (1636 на 1 тыс. населения) амбулаторного обслуживания сельского населения по Таджикской ССР равнялся 841, Киргизской ССР — 1223, БССР — 1168, Казахской ССР — 1217. Точно также значительно ниже показатель и помощи на дому на селе: 84 посещения на 1 тыс. населения при 370 в городах.

Показатель обслуженности стационарной помощью сельского населения выражается в количестве 30,5 госпитализированных больных в сельских больницах на 1 тыс. сельского населения при 146 госпитализированных на 1 тыс. городского населения в городских больницах, а за вычетом коек, занятых в городах сельским населением — 117 на 1 тыс. городского населения. Отстающими от среднесоюзного показателя (30,5 на 1 тыс.) являются Туркменская ССР — 7,5, на 1 тыс., Армянская ССР — 11,5% на 1 тыс., Азербайджанская ССР и Грузинская ССР — 16,1 и только УССР и РСФСР выше среднего — 35,4 и 31,3 на 1 тыс. сельского населения.

Наряду с количественной недостаточностью сельской сети и низкими показателями обслуженности этой сетью сельского населения необходимо отметить крайне незначительную специализацию медпомощи на селе. Из общего количества 11487 врачебных амбулаторий специализированными являются только 332 — 2,9%; зубоврачебных кабинетов всего на селе 2276 на 3307 районов по СССР, консультаций ОММ — 1444, тубпунктов — 128, венпунктов — 503. На всю амбулаторную и больничную сеть имелось на 1 января 1937 г. рентгеновских кабинетов — 198, физиотерапевтических — 142, клинических лабораторий — 129.

Специализированные койки в сельских больницах составляют 29,5%, а в городских 75%. В сельских больницах имеются койки только следующих специальностей: хирургические — 7,7% (в городах — 18,5%), родильные — 17,2%, гинекологические — 2,8% (город — 6,3%), венерологические — 0,6% (город — 3,3%), туберкулезные — 0,5% (город 3,5%), глазные — 0,5% (город — 2,7%), других специальностей — нервные, ушные, детские — отсутствуют.

Следующим моментом, характеризующим неблагополучие медицинского обслуживание сельского населения является значительное число пустующих врачебных медицинских участков в Союзе, большой некомплект врачебных кадров на селе и их текучесть. Общее число врачебных амбулаторий не имевших врачей на 1 января 1937 г. по Союзу оставляет 4548.

По отдельным республикам эта цифра распределяется следующим образом:

Неукомплектованность врачебными и средне-медицинскими кадрами на 1 января 1937 г. выражалась в следующих данных по Союзу в целом: на 24 827 штатных врачебных должностей на селе занято было 16 330 (65,8%), на которых работало только 11 672 физических лиц; на 92 972 штатных должностей среднего медперсонала занято было 80 771 (86,9%), на которых работало 77 977 физических лица, причем из них только 35 055 (44,9%) были с законченным средним медобразованием. Это неблагополучие с медицинскими кадрами на селе усугубляется большой текучестью врачебных кадров, — так, по одной РСФСР за 1935 и 1936 гг. было направлено из новых выпусков врачей 4500 для работы на селе, однако рост врачебных кадров по РСФСР за эти же годы выразился только на 800 врачей. Такое положение с врачебными кадрами привело к тому, что в то время как в городах на одного врача приходилось 760 чел. населения, на селе один врач приходится в среднем на 10 100 чел., 1 зубной врач в городах в среднем приходится на 6900 чел. населения, на селе — на 60 тыс. чел.

Необходимо обратить внимание, наконец, на то, что число специалистов на селе недостаточно. Так, из общего количества 11 672 врачей на 1 января 1937 г. имелось: 1576 хирургов, 1061 акушеров-гинекологов, 654 педиатров, 411 санврачей, 259 маляриологов, 234 кожно-венерологов, 185 глазников, 60 рентгенологов, 59 бактериологов, 50 эпидемиологов, 39 отоларингологов, а остальная масса врачей является врачами без особой специальности, оказывающих помощь по всем болезням, зубных врачей было 1804. Состояние зданий сельской медицинской сети и их благоустройство является решающей предпосылкой к надлежащей организации врачебной помощи сельскому населению, а также влияет на заполнение участков врачебными кадрами. Так, например, по Свердловской обл. среди участков с заполненными врачебными должностями 70,7% больниц расположены в специально заполненных зданиях; в 62,7% эти больницы являются вполне и частично благоустроенными в коммунальном отношении; в 67,1% имеются квартиры для врачей и в 83% — собственный транспорт. Обратно этому — среди участков с пустующими врачебными должностями больше года, по той же области 62,5% участков имеют больницы в приспособленных зданиях, 83,4% коммунально совершенно неблагоустроены, и 50% не имеют собственного транспорта, а в 47,5% нет квартир для врачей. Такие же соотношения имеются и во многих других областях, краях и республиках.

В отношении состояния зданий сельской медицинской сети, их благоустройства, обеспеченности транспортом и проч. Наркомздрав СССР располагает довольно исчерпывающими данными по РСФСР в результате проведенной в 1935 г. паспортизации сельской сети. По этим данным видно, что среди всех стационарных участков РСФСР имеется 59,7% участков, больницы которых размещены в специально построенных зданиях. Две трети — 66,5% всех построенных медицинских зданий имеет дореволюционную и довоенную давность, т.е. более 20 — 25 лет. Остальные распределяются так: 14,5% были построены в течение первых десяти лет после революции, 11,9% — в течение первой пятилетки и 7,3% в течение 1933—1934 гг. Из общего числа специально построенных зданий (в количестве 4401) каменных имеется 26,2%, а остальные деревянные и из смешенного материала.

В отношении коммунального благоустройства могут быть признаны вполне благоустроенными только 9%, — в них имеются все три основных элемента коммунального благоустройства: водопровод, канализация и электричество. Около половины участков — 56,5% санитарно не благоустроены: они не имеют ни одного из только что названных элементов благоустройства. Состояние зданий и их благоустройство в участковых амбулаториях значительно ниже, чем в участковых больницах — больше чем в два раза.

Оборудование инвентарем больничных участков по данным паспортизации 1935 г. также недостаточное: из 3449 участков по РСФСР только 353 (16%) обеспечены кроватями с сетками, а остальные либо частично, либо совершенно не обеспечены таковыми; участки, имеющие годные одеяла больше числа развернутых коек, составляют по РСФСР 2037 или 57,1%, а 905 (25,4%) имеет их меньше числа развернутых коек; 64,5% имели белья только до 2 комплектов. Наконец, по РСФСР 75,3% больничных участков имели собственный транспорт, а амбулаторные участки только в 15,3%; телефон имели всего лишь 6,2% амбулаторных участков.

Материально-бытовое положение медперсонала на селе требует к себе внимания. Оторванные от городских и культурных центров медработники на селе к тому же неудовлетворительно устроены и в бытовом отношении. Так, по данным паспортизации обеспеченность врачей амбулаторных участков квартирами при амбулаториях колеблется по отдельным областям и краям от 25 до 45%, при больницах этот процент выше, но не полностью врачи больниц обеспечиваются квартирами при больницах. Вновь приезжающие врачи, особенно только что окончившие, вынуждены заботиться сами о приобретении мебели, которую не всегда можно приобрести из-за недостатка таковой на селе и из-за недостатка для этого средств. Пользуются казенной мебелью из больниц или амбулаторий, но эта мебель не создает нужного уюта, и здравотделы предупреждают, что ею можно пользоваться только временно. Оплата врачебного персонала на селе по декрету от 4 марта 1935 г. ниже оплаты врачей, работающих в городах, к тому же врачи в городах имеют широкую возможность совместительства. Это приводит к тому, что врачи стремятся работать в районных центрах, оголяя основную базу медпомощи на селе — врачебный участок.

В качестве практических предложений, способствующих резко усилить положение сельской лечебной сети, считаю необходимым: практически разрешить основной вопрос с врачебными кадрами участков, заполнить пустующие участки села, райцентра, а также и по отдельным видам врачебных специальностей. Разрешение этого вопроса связывается с материальным положением врача на участке, который в отношении зарплаты в сравнении с врачами города имеет меньшие оклады, лишен возможности совместительства, и при нормированном рабочем дне с большой перегрузкой в работе зарабатывает 275 — 300 руб. в месяц, в то время как ставки врача в городе выше, врач имеет возможность совместительства, и рабочий день его нормирован. Это одна из причин трудности укомплектования сельской сети врачебными кадрами, большого процента текучести кадров и большого процента оголения участковой сети по Союзу на селе. Кроме этого, наша негодная практика работы в этой части еще более усугубила тяжесть настоящего положения. Вместо того, чтобы врач, посылаемый на работу в село-район, представлял бы, что ему партией и правительством поручается почетная работа с большим доверием, а на практике это выявилось в форму только голых административных методов работы и с полным отсутствием политико-воспитательной работы, необходимо: а) повысить зарплату врачебного персонала на врачебном участке на 60%, работникам района на 40%; б) установить особый штат для врачебных амбулаторий при больницах; в) установить периодическую надбавку за выслугу лет через каждые три года работы на селе по 20%, но не свыше 60% основного оклада; г) разрешить пенсионный вопрос участкового врача.

В вопросах улучшения быта: а) законодательным путем разрешить вопрос о представлении квартиры с коммунальными услугами врачу участка, района (2 — 3 комнаты) с основной обстановкой и бесплатно; б) обеспечить участкового врача транспортом (велосипед, гужевой), а также и обеспечить часами;

в) провести в жизнь закон о выдаче долгосрочной ссуды участковым врачам района на обзаведение хозяйством (приобретение коровы).

В вопросах поднятия квалификации: а) законодательным путем, как правило, для органов здравоохранения установить, что через каждые три года работы врача на селе в порядке плана и системы командировать его на курсы усовершенствования, причем участковых врачей сроком на 6 месяцев, а врачей районных центров на 3—4 месяца; б) как правило, заполнение места ординатуры и интернатуры в больницах, клиниках по Союзу комплектовать только из контингентов участковых врачей, проработавших непосредственно на селе не менее трех лет; в) установить порядок и право участкового врача, работающего непосредственно на врачебно-амбулаторном пункте, перевод его на работу в участковую больницу по истечении трехлетней работы его на врачебно-амбулаторном участке; г) установить, как правило, для органов здравоохранения, что через каждые 3 года работы городского врача, направлять последнего на работу в село на участок сроком на 6 месяцев; эту работу органам здравоохранения проводить в порядке системы плана, чтобы каждый врач города заранее знал свой закрепленный за ним участок, район и время своей командировки; д) в целях поднятия квалификации участкового врача, обменом опыта его работы, создать специальный медицинский журнал «Участковый врач» научно-практического характера; е) необходимо также принять меры и оснастить сельский участок медицинской литературой, пособием и учебниками, имея в виду, что этот вопрос актуально необходим, и учитывая также недостаточную врачебно-практическую подготовленность молодых выпусков врачей; ж) по линии Научного Совета Наркомздрава Союза, научных институтов, клиник, совместно с Отделом сельской сети разработать Положение о включении в научную работу врача участка, района по определенной тематике, обеспечив научным руководством и создав соответствующие условия к проведению этого мероприятия. Это даст возможность научному росту врача в условиях участка и будет являться хорошим стимулом для их работы; з) также наиболее трудным и крайне актуальным вопросом в условиях сельской медицины является проблема создания условий специализированной медпомощи в райцентрах как фактора, содействующего квалификации участкового врача и оказанию квалифицированной медпомощи сельскому населению. Этот ведущий вопрос во всей системе сельского здравоохранения должен отразиться в политике и практике нового руководства Наркомздрава Союза и его органов здравоохранения на периферии.

По линии правовой: а) законодательным путем запретить местным органам власти (сельсоветы, рики, окрисполкомы) снимать врачей с работы за разные врачебные преступления без предварительного и обоснованного разрешения этих вопросов по линии органов здравоохранения и их официального заключения в каждом отдельном случае; б) также все вопросы криминального порядка о привлечении врачей к уголовной ответственности по вопросам, связанным с их непосредственной врачебной деятельностью, могут в судебном порядке привлекаться лишь только по официальному согласованию с союзными наркоматами здравоохранения, край- или облздравотделами.

Начальник Отдела сельской сети Наркомздрава СССР доктор Мироненко.